Π. Σακελλαρόπουλος
ΑΝΤΙ ΠΡΟΛΟΓΟΥ
Με μια παράγραφο του J. Hochmann, θα ήθελα να προτείνω το συναισθηματικό κλίμα μέσα στο οποίο είναι προτιμότερο να παρουσιαστεί η εισήγησή μου.
Ο J. Hochmann, είναι διδάσκων ψυχαναλυτής της Ψυχαναλυτικής Εταιρίας του Παρισιού. Θεραπευτής ψυχώσεων παιδιών και ενηλίκων, από πολλά χρόνια.
«Εχουμε πολύ «βασανίσει» τους τρελλούς. Τους κάψαμε στην πυρά, τους εξορίσαμε, τους φυλακίσαμε. Τους αλυσοδέσαμε και μετά τους φορέσαμε το ζουρλομανδύα. Με χιλιάδες μεθόδους, με μια καλυμμένη βία θελήσαμε να τους κάνουμε να ομολογήσουν δημόσια το λάθος τους, να απαρνηθούν το παραλήρημά τους, να εγκαταλείψουν τις ψευδαισθήσεις τους, να ομολογήσουν και να κριτικάρουν τις μυστικές ενασχολήσεις τους. Απαιτήσαμε να επανορθώσουν τη συμπεριφορά τους. Επιτεθήκαμε στα κορμιά τους με χτυπήματα, με σκληρές φαρμακοθεραπείες, με αιματηρές βεντούζες, με εξαντλητικές δίαιτες, με ηλεκτροσόκ. Φτάσαμε μέχρι του σημείου ν’ανοίξουμε το κρανίο τους για να βγάλουμε από μέσα το «λίθο της τρέλλας»… λίγο αργότερα τους ακρωτηριάσαμε τον εγκέφαλό τους….
Μερικές σκέψεις για τις εξελίξεις στην ψυχαναλυτική τεχνική
Από τη θεωρία στην τεχνική ή από τη θεραπευτική κλινική στη θεωρία; Όφελος να ισχύει περισσότερο η δεύτερη διαδικασία. S.Nacht : “Από την πρακτική στην ψυχαναλυτική θεωρία» (1951).
Αρχική διαπίστωση είναι ότι υπάρχουν εξελίξεις και όχι ριζικές μεταβολές. Υπάρχει εμπλουτισμός, επεκτάσεις και δημιουργία νέων τομέων.
Νέα τεχνική
Εξελίξεις σε τι; Ποιας τεχνικής;
Από την αρχή του αιώνα διακρίθηκαν δύο ομάδες θεραπευτικής τεχνικής, έστω και αν υπήρχαν ακόμη ασάφειες στα μεταξύ τους όρια, ή ασάφειες στη μεθοδολογία.
Οι δύο ομάδες :
α) οι κλασικές αναλύσεις (οι cure type) και
β) οι τροποποιήσεις της ψυχαναλυτικής τεχνικής. Και εδώ έχουμε δύο τομείς :
1ον : τις μακρόπνοες ψυχαναλυτικές ψυχοθεραπείες και
2ον : τη προσπέλαση του προβλήματος με ένα ψυχαναλυτικό πρίσμα.
Οι σημαντικές εξελίξεις έγιναν στη 2η ομάδα. Εκεί δημιουργήθηκαν νέοι τομείς και νέες μέθοδοι στη θεραπεία. Επίσης το ίδιο σημαντικό έγινε και στην εκπαίδευση των θεραπευτών.
Επιγραμματική που εκφράζει ακριβώς την εξέλιξη, είναι ο τίτλος του βιβλίου του P-C. Racamier : «Ψυχανάλυση χωρίς ντιβάνι» (“Psychanalyse sans divan”).
Βασικό γνώρισμα, επιδιώξεις, στη νέα τεχνική :
Η αναζήτηση συμβόλων και προβλητικών μηχανισμών. Εκεί όπου δεν μπορούσε να ζητηθεί η διαδικασία των ελεύθερων συνειρμών.
Ποιος θεραπευτής πραγματοποιεί την κλασική ανάλυση και ποιος την ψυχοθεραπεία με τροποποίηση της τεχνικής;
Ασφαλώς και τις δύο ο ψυχαναλυτής με πλήρη ψυχαναλυτική εκπαίδευση, στην οποία θα αναφερθούμε και πιό κάτω.
Μια άλλη προϋπόθεση είναι το να διαθέτει ο εκπαιδευόμενος ψυχαναλυτής μια αρκετά καλά δομημένη προσωπικότητα, με εναισθησία, και άρα, δυνατότητες ελέγχου της αντιμεταβίβασης.
Γιατί πρέπει να είναι ψυχαναλυτής με τις προαναφερόμενες προϋποθέσεις; Διότι ο ψυχαναλυτής-ψυχοθεραπευτής πρέπει να κινείται άνετα στις θεραπείες νευρώσεων, ψυχώσεων και μεθοριακών καταστάσεων.
Αν δεν έχουμε βιώσει, στην προσωπική μας ανάλυση, τα δικά μας προγεννητικά βιώματα και ειδικότερα τις πρώιμες τραυματικές μας εμπειρίες και τους φόβους ευνουχισμού, είναι αδύνατο, ή σχεδόν αδύνατο, να αναλύσουμε τον προγεννητικό κόσμο του ψυχοθεραπευόμενού μας. Φοβόμαστε την αποτυχία αλλά νιώθουμε και ανήμποροι. To αναλυτικό proces του θεραπευόμενου δεν πηγαίνει βαθύτερα από την προσωπική ανάλυση του ψυχαναλυτή. Οι σοβαρές γνώσεις της στοματικής και σαδοπρωκτικής περιόδου από τα βιβλία ή τις διαλέξεις, δεν είναι ασφαλώς αρκετές.
Από νωρίς στην Ιστορία της Ψυχανάλυσης, αναπτύχθηκε η θεματολογία : ποιος είναι αρκετά ψυχαναλυτής. Εχει εκφραστεί και η άποψη ότι δεν είναι ψυχαναλυτής εκείνος που εφαρμόζει τροποποίηση της ψυχαναλυτικής τεχνικής.
Πρόσφατα, ειπώθηκε από υψηλό στέλεχος της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Ενωσης (ΙΡΑ), ότι ο Otto Kernberg, πρόεδρος της Internationale, δεν είναι αρκετά ψυχαναλυτής. Στείρες συζητήσεις.
Ψυχαναλυτής είναι εκείνος που δεν απορρίπτει καμιά από τις βασικές φροϋδικές έννοιες και καλύπτει τις προϋποθέσεις που ανέφερα.
Γνωρίσματα της τροποποιημένης τεχνικής
Ως γνωρίσματα της τροποποιημένης τεχνικής, σε σύγκριση με την κλασσική ανάλυση, μπορούμε να θέωρήσουμε τα εξής :
- ο ψυχαναλυτής-ψυχοθεραπευτής χειρίζεται και βασίζεται περισσότερο στην εξωλεκτική επικοινωνία και στην επικοινωνία ασυνειδήτου με ασυνείδητο και λιγότερο στις ερμηνείες.
- αποφεύγει συστηματικά την αποκάλυψη στοιχείων από το ασυνείδητο του θεραπευόμενου. Περισσότερο, όταν αυτά αναδύονται βίαια π.χ. κατά τη διάρκεια μιας ψυχωσικής κρίσης ή υποτροπής, προσπαθεί να τα καλύψει. Να τα απωθήσει πάλι, σχολιάζοντας μόνο το υλικό που έρχεται παράλληλα και που είναι πολύ πιό κοντά στην πραγματικότητα.
- όταν εκφράζονται ανομολόγητες επιθυμίες ή φόβοι, ευχές θανάτου για αγαπημένα πρόσωπα, αιμομικτικές ιδέες κλπ. δεν τα σχολιάζει. Ανεξάρτητα εάν έρχονται στους συνειρμούς, στα όνειρα ή στις φαντασιώσεις.
- Δεν θα ασχοληθεί με την αρνητική μεταβίβαση, θα την παρακάμψει.
- Θα «δηλώσει», εξωλεκτικά, ότι δέχεται την κατακλυσμική μεταβίβαση του αρρώστου, συχνά μιας σχέσης βρέφους προς την αρχαϊκή μητέρα, αλλά και θα την οριοθετήσει, σύμφωνα με την αντοχή του.
- Τέλος, θα βασιστεί στις ταυτίσεις, διαδοχικές ταυτίσεις, θεραπευομένου προς θεραπευτή – αλλά και το αντίθετο – ώστε αυτές να ωριμάζουν και να τροποποιούν την ψυχοπαθολογία και κατ’ επέκταση τη συμπεριφορά.
Αναφέρομαι κυρίως σε μακρόπνοες ψυχοθεραπείες ψυχωσικών και σοβαρών μεθοριακών καταστάσεων. Τα γνωρίσματα, ουσιαστικά οι προφυλάξεις αυτές που περιέχει η νέα τεχνική είναι αναγκαίες και εφαρμόσιμες και σε πολλές άλλες εύθραυστες δομές ατόμων με ασθενές Εγώ.
Οπως είναι εμφανές, πρόκειται περισσότερο για μια νέα τεχνική παρά για μια απλή εξέλιξη.
Ποιοι διαμόρφωσαν και εμβάθυναν σε αυτή τη νέα τεχνική;
Ασφαλώς όχι οι ψυχοθεραπευτές με κάποιες εγκεφαλικές γνώσεις.
Εμβάθυναν αυτοί που βασίστηκαν στα δικά τους αρχαϊκά, άρα εξωπραγματικά βιώματα που, με την εμπειρία και τη γνώση τους, τόλμησαν και εισήλθαν στον πολύπλοκο τρομακτικό κόσμο των ψυχωσικών και αρκετών μεθοριακών ατόμων.
Πώς μπορεί ο θεραπευτής χωρίς προσωπική ανάλυση της προγεννητικής περιόδου να διαβλέψει και να αποκαλύψει τον «πυρήνα της νόσου», αυτό το «βίωμα καταστροφής» που λέει ο Winnicott, , το αρχαϊκό τραύμα που έγινε πριν τον σχηματισμό του Εγώ, πριν από την λειτουργία του, άρα πριν από τους μηχανισμούς άμυνας;
Μου έλεγε πρόσφατα ένας αναλυόμενος : «το ξέρω, έγινε κάτι φοβερό, εκεί, πριν από τα δύο μου χρόνια, μπορώ να το εντοπίσω χρονικά, αλλά ακόμη δεν ξέρω τι είναι».
Εκπαίδευση του ψυχαναλυτή
Ας έρθουμε τώρα στην εκπαίδευση του ψυχαναλυτή, η οποία κέρδισε σε μεθόδευση και κωδικοποίηση.
Είναι γνωστό τι εμπεριέχει η θεμελιακή εκπαίδευση του ψυχαναλυτή :
Α. μακρόπνοη προσωπική ανάλυση με τουλάχιστον τρεις συνεδρίες την εβδομάδα,
Β. δύο τουλάχιστον, διετείς, τυπικές εποπτείες και μερικές επιμέρους, άτυπες,
Γ. μελέτη – σεμινάρια – συζητήσεις – προβληματισμός.
Ισως αυτά είναι αρκετά για τον ψυχαναλυτή που ασχολείται αποκλειστικά με τις νευρώσεις. Ο ψυχαναλυτής ψυχώσεων και γενικότερα σοβαρών διαταραχών, πρέπει να βασισθεί στις νεώτερες θεωρίες με τις δυνατότητες να καταλάβει και να εμβαθύνει στην προγεννητική περίοδο.
Η θεμελιακή εκπαίδευση είναι ελλιπής για τις απαιτήσεις της νέας τεχνικής. Ο Πρόεδρος Schreber και οι απόψεις του Freud για τις ψυχώσεις είναι μόνο μια καλή αρχή.
Στα ψυχαναλυτικά ινστιτούτα και τις ψυχαναλυτικές εταιρίες εφαρμόζεται πια, συστηματική εκπαίδευση για την ψυχοθεραπευτική προσπέλαση των ψυχώσεων. Οχι ίσως στην έκταση που θα έπρεπε.
Οι συστηματικές εποπτείες του εκπαιδευόμενου για τις προαναφερόμενες περιπτώσεις, είναι εντελώς απαραίτητες.
Αν η γνώση από τα βιβλία δεν αρκεί, όπως αναφέραμε πριν, αυτό δεν σημαίνει ότι ο εκπαιδευόμενος ψυχαναλυτής μπορεί να περιορισθεί μόνο στην εκμάθηση της τεχνικής. Ο νέος ψυχοθεραπευτής πρέπει να συνδυάζει συνεχώς τη θεωρία με την κλινική.
Εννοιες όπως η παρανοειδής και καταθλιπτική θέση της M. Klein, η θεωρία της για τους προβλητικούς μηχανισμούς του πολύ μικρού παιδιού, για την καταστροφή των σπλάχνων της μητέρας και η μεγαλοφυής ιδέα της για την reparation, πρέπει να διαπλέκονται συνεχώς με το κλινικό έργο.
Το ίδιο ισχύει για την περίοδο χωρίς αντικείμενο του Abraham και για τη γέννηση των πρώτων αντικειμενοτρόπων σχέσεων του βρέφους με την μητέρα του Spitz, του Winnicott, του Lebovici και τόσων άλλων.
Επίσης όλη η θεωρητική υποδομή για τη δυάδα μητέρα – παιδί είναι αναγκαία. Τη δυάδα που είναι μια ενότητα, την επικοινωνία μεταξύ τους και την αλληλεπίδρασή τους.
Αυτή η συνεχής θεωρητικο-κλινική σύμμιξη αφορά τη διάγνωση και την ψυχοθεραπεία. Είναι σωστό όμως η σύμμιξη να γίνεται αβίαστα, άνετα μέσα στους ελεύθερους συνειρμούς του ψυχαναλυτή-ψυχοθεραπευτή.
Επίσης δεν πρέπει να προσαρμόζεται υποχρεωτικά το υλικό των συνεδριών στη θεωρία που εκείνη την περίοδο πρεσβεύει ο θεραπευτής.
Η γνώση των προγεννητικών φάσεων, στοματική και σαδοπρωκτική, πρέπει να διευρύνεται όχι μόνο θεωρητικά αλλά και σε ό,τι αφορά την τεχνική.
Πρέπει ο θεραπευτής να εισέρχεται με σχετική άνεση στον αχανή κόσμο των ενορμήσεων θανάτου.
Αρνητική αντιμεταβίβαση και επιθετικότητα
Στη νέα τεχνική, ο έλεγχος της αρνητικής αντιμεταβίβασης είναι δυσκολότερος απ’ ό,τι στην κλασσική ανάλυση. Εργαζόμενοι με ψυχωσικούς αρρώστους ή βαριές μεθοριακές καταστάσεις δεχόμαστε την επιθετικότητά τους. Πάντα θα γεννηθεί έτσι, η αρνητική αντιμεταβίβαση. Είναι φυσικό. Σημασία έχει όμως πως θα επεξεργασθούμε τη δική μας επιθετικότητα προς τον πάσχοντα, το φόβο ή το συναίσθημα αποτυχίας. Κυρίως, πώς στα πλαίσια της σχέσης θα οριοθετήσουμε τον επικίνδυνο ή τον άρρωστο που προσπαθεί να μας αποπλανήσει.
Αντιμετωπίζοντας την αιμομιξία, την ψυχανωμαλία ή την χαρακτηριοπάθεια ο ψυχοθεραπευτής πρέπει να διατηρεί την ουδετερότητά του και να μην γίνεται κριτής. Για εκείνον, σημασία έχει η διαπλοκή των ενορμήσεων σε αυτά τα άτομα, οι καθηλώσεις και οι αρχαϊκές ταυτίσεις τους.
Η επιθετικότητα του ψυχοθεραπευόμενου αντιμετωπίζεται με την επίγνωση των βαθυτέρων κινήτρων που την προκαλούν και όχι με αρνητική συμπεριφορά.
Διότι ουσιαστικά, δεν επιτίθεται ο ασθενής στην πραγματική υπόσταση του θεραπευτή, αλλά σε ένα imago (μορφοείδωλο), συνήθως αρχαϊκό, που μεταφέρεται από το παρελθόν στη μεταβίβαση που εγκατέστησε ο θεραπευόμενος με τον ψυχοθεραπευτή του.
Θα αναφερθώ σε μια περίπτωση με σχετικό υλικό :
Ενα άτομο με διάγνωση σοβαρής μεθοριακής κατάστασης μου λέει πολύ επιθετικά και επαναληπτικά ότι «σας κουράζω, είμαι βέβαια ότι δεν με θέλετε, …. σας λέω ότι με απορρίπτετε, δεν καταλαβαίνετε….». Εχοντας πίσω μου ένα μεγάλο διάστημα ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας μαζί της, το υλικό που ήρθε από τις συνεδρίες καθώς και την εξέλιξη της θεραπείας, και με τους δικούς μου ελεύθερους συνειρμούς, είναι δυνατόν να πάω πίσω στις πρώτες καθηλώσεις της αναλυόμενής μου, στην περίοδο του βρέφους και του νηπίου, φαντασιώνοντάς την σ’εκείνο το κομμάτι της ζωής της. Ετσι θα μεταφέρω τον τότε κόσμο της στο σημερινό.
Είναι αυτονόητο και το νοιώθω ότι η «επίθεσή» της δεν με αφορά. Είμαι για τον κόσμο της μια αρχαϊκή μητέρα, ένα ον αδιαφοροποίητο από άποψη φύλου, που καταστρέφει. Αλλά προβάλλει σε μένα τους αρχαϊκούς φόβους για την απώλεια του αντικειμένου. Με τις πρώϊμες συναισθηματικές αποστερήσεις που έχει υποστεί η αναλυόμενη, πάλι βάσει του υλικού που ανέφερα, συνδυάζουμε εκείνη και εγώ, το τότε με το τώρα. Βρίσκουμε τη σχέση της σημερινής συμπτωματολογίας με τις ρίζες. Μου επιτίθεται για να διατηρήσει με κάθε τίμημα τη σχέση της μαζί μου. Τη μόνη σχέση που γνώρισε στο παρελθόν, τη σαδομαζοχιστική. Για εκείνη, η απώλεια ή η απουσία του αντικειμένου, ισοδυναμεί με αφανισμό. Σχετική με αυτά είναι μια έννοια του Bella Grouberger, που λέει ότι υποτιμάμε την διεκδικητική – συγκρουσιακή πλευρά του μαζοχιστή ενώ επιμένουμε στην παθητικότητα.
Δραστηριότητες με ψυχαναλυτικό πρίσμα
Είναι ένα κεφάλαιο που συνδέεται άμεσα με τον εκπαιδευτικό στόχο της Εταιρίας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας και την τροποποίηση της ψυχαναλυτικής τεχνικής.
Πολύ νωρίς ο Freud είδε τη σημασία της ψυχανάλυσης στις διάφορες κοινωνικές δραστηριότητες και ομάδες. Ιδιαίτερα τον απασχόλησε η σχέση εκπαίδευσης και ψυχανάλυσης.
Από τότε, οι ψυχαναλυτές πολλαπλασίασαν και διεύρυναν σε άλλους τομείς τις δραστηριότητες με ψυχαναλυτικό πρίσμα, εκτός της θεραπευτικής.
Ας ασχοληθούμε όμως, μόνο με τη λειτουργία του ψυχαναλυτικού πρίσματος, άμεσα ή έμμεσα, στο χώρο της ψυχοπαθολογίας.
Πρώτα μια απλή αναφορά σε σημαντικούς τομείς όπου πραγματοποιούνται δραστηριότητες από ψυχαναλυτές: Διασυνδετική ψυχιατρική, ψυχοσωματική ιατρική, ομάδες Balind, ψυχαναλυτικό ψυχόδραμα ή άλλες μορφές ομαδικών θεραπειών.
Το κύριο βάρος όμως – ειδικότερα για την εκπαίδευση των νέων ψυχαναλυτών και τη φροντίδα της κοινωνικής ομάδας – πηγαίνει στη φροντίδα του ψυχωσικού αρρώστου, στον ιδιωτικό ή τον δημόσιο τομέα.
Η σύζευξη της ψυχανάλυσης με τη θεραπεία των ψυχωσικών μέσα στην κοινότητα (Κοινωνική Ψυχιατρική) είναι κάτι δεδομένο, τουλάχιστον στον ευρωπαϊκό χώρο. Για τον ελληνικό χώρο, έχω στο νού μου, συνειρμικά, τη λειτουργία των Κινητών Ψυχιατρικών Μονάδων στο νομό Φωκίδας και στη Θράκη.
Ως γνωρίσματα της σύζευξης θα ανέφερα :
α. Το κοινό ψυχαναλυτικό πρίσμα και τον τρόπο του σκέπτεσθαι που πρέπει να έχει η θεραπευτική ομάδα, δηλ. το κλιμάκιο της Κινητής Μονάδας. Σε ό,τι αφορά τη φιλοσοφία της ομάδας, δεν πρέπει να είμαστε μακριά από την φράση του R.Diatkine: “οι ψυχιατρικοί άρρωστοι δικαιούνται ίση μεταχείριση με τους ψυχαναλυόμενους σε κλασσική ανάλυση. Αυτό, είναι μέρος της ψυχαναλυτικής δεοντολογίας»
β. Την ψυχαναλυτική εκπαίδευση και εμπειρία (όπου είναι δυνατόν) που πρέπει να έχει ο επικεφαλής του κλιμακίου. Αυτός συντονίζει την ομάδα και πραγματοποιεί τις εποπτείες, που έχουν ως κύριο αντικείμενο την ατομική και ομαδική αντιμεταβίβαση των θεραπευτών.
γ. Την επιδίωξη της ομάδας να τηρεί το αντίστοιχο πλαίσιο (setting) στη σχέση της με τον ψυχωσικό και την οικογένειά του : τακτές ημέρες και ώρες, σταθερός χώρος και σταθερός θεραπευτής.
δ. Την κοινή δραστηριότητα δύο θεραπευτών για κάθε οικογένεια με ψύχωση. Ο A. Green λέει : «για να περιθάλψουμε έναν ψυχωσικό, πρέπει να είμαστε τουλάχιστον δύο, δηλαδή στην ουσία μια ψυχιατρική υπηρεσία». Η οικογένεια – εκτός από τον σχιζοφρενή – εντάσσεται ενιαία και ισότιμα, με το πάσχον μέλος της, στο θεραπευτικό σχήμα.
ε. Τον άνετο συνδυασμό, χωρίς αμφιθυμία, του φαρμάκου με την ψυχολογική βοήθεια με ψυχαναλυτικό πρίσμα. Ο Β. Καψαμπέλης, το εκφράζει αυτό άριστα, στον τίτλο του βιβλίου του : «Τα φάρμακα του ναρκισσισμού. Μεταψυχολογία των νευροληπτικών»
στ. Τέλος και ίσως το σημαντικότερο, η στήριξη και ενθάρρυνση της ομάδας από τον ή τους επικεφαλείς για την κόπωση και την ματαίωση που προκαλεί το δύσκολο έργο τους. Ο καλύτερος τρόπος ενθάρρυνσης των θεραπευτών, είναι η εντός του φορέα ψυχαναλυτική εκπαίδευση (in service training) και η αναζήτηση μαζί τους των βαθύτερων κινήτρων που οδηγούν στον κάματο.
Στις επιμέρους δραστηριότητες, ενδο και εξωνοσοκομειακές, πρέπει να κυριαρχεί σταθερά το ψυχαναλυτικό πρίσμα :
1. Ο θεραπευτής των ψυχωσικών κρίσεων στο Γενικό Νοσοκομείο ή στο σπίτι, θα πρέπει να βλέπει τον παλινδρομημένο σχιζοφρενή σαν ένα άρρωστο μικρό παιδί. Με σταθερότητα και στοργή, οι οποίες εκφράζονται κυρίως εξωλεκτικά, φαντασιώνει τον τρόπο που τον εισπράττει ο άρρωστος.
Στην αρχή, στην πρώτη επαφή και τις πρώτες ώρες, ο θεραπευτής είναι ένα διωκτικό, κακό αντικείμενο. Προοδευτικά, η συναισθηματική σχέση (γιατί όχι η μεταβίβαση – αντιμεταβίβαση) μεταβάλλεται. Ο θεραπευτής γίνεται καλό αντικείμενο, παντοδύναμο, με μαγικές ικανότητες ίασης. Για την πρόοδο και τη μείωση του ψυχωσικού άγχους και της διέγερσης, είναι απαραίτητη η συνεχής παρουσία, πολλές ώρες, από τον ίδιο θεραπευτή δίπλα στον άρρωστο. Ο μητρικός ρόλος – εντός και εκτός εισαγωγικών – απαιτεί παρουσία αλλά και σταθερότητα.
2. Με την ψυχιατρική περίθαλψη στο σπίτι του αρρώστου, αποφεύγουμε το κοινωνικό στίγμα και την εχθρότητα του πάσχοντα προς την οικογένεια. Την επιθετικότητά του, που γεννάει ο φόβος για τον ακούσιο εγκλεισμό. Εχει επίσης το πλεονέκτημα ότι, με ψυχαναλυτικό πρίσμα, βλέπουμε την οικογένεια στην φυσική της λειτουργία και στο φυσικό της χώρο. Με την παρουσία μας εκεί, επιτυγχάνουμε την ταύτιση των μελών της με τη δική μας συμπεριφορά απέναντι στον άρρωστο. Οι διαδοχικές ταυτίσεις είναι ο κύριος μοχλός της κλινικής αποκατάστασης.
3. Η συνέχεια στη φροντίδα (follow-up) μετά την έξοδο του ψυχωσικού από το νοσοκομείο, εξασφαλίζει την αποφυγή υποτροπής, άρα και την επικινδυνότητα. Οι διαδοχικές ταυτίσεις μαζί μας, εξελίσσονται και ωριμάζουν. Η παρουσία των δύο θεραπευτών τις πολλαπλασιάζει.
4. Η διαδικασία της αποασυλοποίησης και της κοινωνικής αποκατάστασης εμπεριέχει τη σταθερή παρουσία θεραπευτών, στον ξενώνα ή στο προστατευμένο διαμέρισμα, την αναζήτηση των βαθύτερων κινήτρων στη συμπεριφορά και, ανάλογα, τη ρύθμιση των προσφερομένων ερεθισμάτων. Το ασθενές Εγώ του χρόνιου ψυχωσικού, και οι μηχανισμοί άμυνάς του, δέχονται έντονο stress από την αλλαγή. Από το απρόσωπο, σχεδόν χωρίς δοτικά ερεθίσματα περιβάλλον του ασύλου, μεταπίπτει ο άρρωστος σε ένα πλαίσιο που βρίσκεται στον αντίποδα. Πολλές φορές, η υπέρμετρη δοτικότητα εισπράττεται από τον πάσχοντα ως κατακλυσμική συμπεριφορά, υπερπροστατευτικής μητέρας.
Τελειώνοντας, θα ήθελα να αναφέρω την έκταση και τον πλούτο των θεραπευτικών σχημάτων που χρησιμοποιεί η τροποποιημένη τεχνική σε σύγκριση με την κλασσική ανάλυση, η οποία όμως παραμένει πολύτιμη για ορισμένα περιστατικά και βεβαίως για τις διδακτικές ψυχαναλύσεις.
Θα κλείσω λέγοντας, συμπερασματικά, ότι η ουσιαστικότερη εξέλιξη στην ψυχαναλυτική θεραπεία είναι η κωδικοποίηση της τροποποιημένης ψυχαναλυτικής τεχνικής.