Σύζευξη της Ψυχαναλυτικής Σκέψης με τη Θεραπεία των Ψυχωτικών στην Κοινότητα.
Γιάννης Παπαβασιλείου
Είναι γνωστό από τα κείμενά του, ότι ο Freud προσπάθησε να κατανοήσει το μυστηριώδη κόσμο της ψύχωσης. Μελετούμε συχνά τις θεωρητικές του επεξεργασίες για το μηχανισμό της προβολής, την αποσύνδεση από την πραγματικότητα, τη ναρκισσιστική αναδίπλωση στο Εγώ, το νόημα και τη σημασία του παραληρήματος. Είναι γνωστό επίσης ότι θεωρούσε μη αποτελεσματική την ψυχαναλυτική θεραπεία για τους ψυχωτικούς. Παρά τις επιφυλάξεις του άφησε όμως ανοιχτό το ενδεχόμενο, ότι με κάποιες τροποποιήσεις της τεχνικής να είναι περισσότερο χρήσιμη στο μέλλον. Επίσης το 1918 οραματίζεται ότι θα μπορούσε να εφαρμοστεί η ψυχαναλυτική θεραπεία με όποιες τροποποιήσεις κριθούν απαραίτητες, για την αντιμετώπιση των ψυχικά πασχόντων στα πλαίσια της δημόσιας περίθαλψης. Θεωρούσε γι’αυτό το σκοπό, σημαντική την εκπαίδευση αρκετών νέων ψυχαναλυτών που θα στελέχωναν τέτοιες δομές.
Με την πάροδο του χρόνου, αρκετοί ψυχαναλυτές άρχισαν να αποκτούν περισσότερη κλινική εμπειρία αναλαμβάνοντας ασθενείς με πολύ σοβαρές ψυχοπαθολογίες, ή εργαζόμενοι με ψυχωτικούς ασθενείς σε νοσοκομεία ή σε εξωνοσοκομειακές δομές. Τολμώντας και οι ίδιοι να επεξεργαστούν τα δικά τους αρχαϊκά βιώματα στην εργασία με τους ψυχωτικούς και μελετώντας την ψυχωτική μεταβίβαση, εμπλούτισαν τη θεωρία και την κλινική πράξη. Ενδεικτικά αναφέρω μερικούς από τους πιο σημαντικούς πρωτοπόρους: Abraham, Klein, Winnicott, Bion, Balint, F. Fromm Reichmann, Federn, Rosenfeld, Searles, Rosen, Benedetti, Meltzer.
Έτσι μαζί με την εφαρμογή της ψυχαναλυτικής ψυχοθεραπείας στους ψυχωτικούς όπου ήταν δυνατόν, αναπτύσσονται σταδιακά και άλλες τροποποιημένες ψυχοθεραπευτικές τεχνικές βασιζόμενες κυρίως στην ψυχαναλυτική σκέψη και πρακτική.
Παράλληλα, με την εξέλιξη της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και την αποασυλοποίηση που άρχισαν τη δεκαετία του ‘50 στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, βελτιώνονται σταδιακά οι θεραπευτικές μέθοδοι και οι συνθήκες διαβίωσης στα ψυχιατρεία. Επίσης δημιουργούνται καινούργιες υπηρεσίες, εξωασυλιακές δομές (ψυχιατρικά τμήματα Γεν. νοσοκομείων, Κέντρα ψυχικής υγείας, κινητές ψυχιατρικές μονάδες, Ξενώνες-οικοτροφεία, προστατευμένα διαμερίσματα, Κέντρα ημέρας, προεπαγγελματικά εργαστήρια, Ιατροπαιδαγωγικά κέντρα), με σκοπό την καλύτερη περίθαλψη των ψυχωτικών και τη φροντίδα όσο πιο κοντά στην κοινότητα, αλλά και στις ανάγκες των ίδιων των ασθενών.
Στις σημαντικές αυτές αλλαγές στη Γαλλία πρωτοστατούν οι: S. Lebovici, J. Ajuriaguerra, R. Diatkine, E. Kestenberg, P.C. Racamier, J. Bleger και πολλοί άλλοι. Μια γενιά ολόκληρη νέων ψυχιάτρων-παιδοψυχιάτρων ψυχαναλυτών. Στη Γερμανία ο Mitcherlich, ο Σ. Μέντζος κ.ά. όπως και στην Αγγλία οι Winicott, M. Kahn, Rosenfeld θεωρητικοί με τεράστιο κλινικό έργο, αφιέρωσαν σημαντικό χρόνο πρακτικής, στα πλαίσια της δημόσιας περίθαλψης. Στην Ελλάδα στις σημαντικές αυτές εξελίξεις πρωτοστάτησαν ψυχαναλυτές και άλλοι επιστήμονες με ψυχαναλυτικό προσανατολισμό. Οργάνωσαν πρωτοποριακές υπηρεσίες περίθαλψης στην κοινότητα ενώ παράλληλα ενσωμάτωσαν και εφάρμοσαν στην πράξη την ψυχαναλυτική θεωρία και τις αρχές της κοινωνικής ψυχιατρικής.
Η σύζευξη της ψυχαναλυτικής σκέψης με τη θεραπεία των ψυχωσικών στην κοινότητα, έχει κάποια γνωρίσματα που στηρίζονται στο σεβασμό και την εφαρμογή ορισμένων βασικών ψυχαναλυτικών θεραπευτικών κανόνων.
Ο κάθε θεραπευτής και όλη η θεραπευτική ομάδα έχει ένα ψυχαναλυτικό πρίσμα μέσα από το οποίο βλέπει την εργασία του, τον ασθενή και την οικογένειά του, τη συνεργασία της ομάδας και την κοινότητα μέσα στην οποία λειτουργούν. Οι θεραπευτές τηρούν ένα σταθερό και συνεχές στο χρόνο θεραπευτικό πλαίσιο, πιστεύουν στη δύναμη των ψυχολογικών χειρισμών, αναζητούν πίσω απ’τα συμπτώματα ή την παθολογική συμπεριφορά το συμβολισμό, τις ενδοψυχικές συγκρούσεις και τους ασυνείδητους μηχανισμούς που τα δημιούργησαν. Σέβονται την ψυχική οικονομία του ψυχωτικού δίνοντας ταυτόχρονα πολλαπλές στηρίξεις, υλικές και ψυχικές στο μέτρο που ο ίδιος μπορεί να τις αντέχει και να τους δίνει νόημα. Επίσης εμμένουν στη μεγαλύτερη δυνατή συναίνεση του ασθενή κατά τη χορήγηση φαρμάκων.
Προϋπόθεση βέβαια και βάση κάθε θεραπευτικής δραστηριότητας με τον ψυχωσικό ασθενή, πρέπει να είναι η συναισθηματική σχέση θεραπευτή-θεραπευόμενου. Αρχικά υπάρχει συνήθως καχυποψία από τον ασθενή και δυσκολία στο να εγκατασταθεί μια θεραπευτική σχέση. Ο θεραπευτής βιώνεται σαν κάποιον που προσπαθεί να εισβάλλει στον κόσμο της απομόνωσης του ψυχωτικού, σαν πρεσβευτής μιας πραγματικότητας που τον τρομοκρατεί. Θέλει αλλά και φοβάται πολύ την εξάρτηση και αμύνεται εναντίον της αναγνώρισης της διαφορετικότητας του εαυτού και του αντικειμένου. Ο θεραπευτής ή η θεραπευτική ομάδα μπορεί να βρεθεί μπροστά σε μια μαζική κατακλυσμική μεταβίβαση, όπου κυριαρχούν οι αρχαϊκές άμυνες (προβολή, σχάση, προβλητική ταύτιση) και στοματικές ανάγκες για συμβιωτική σχέση.
Επακόλουθο όλων αυτών είναι συχνά να προκληθούν στους θεραπευτές αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα όπως φόβος, άγχος, απελπισία, συναίσθημα εισβολής ή συναίσθημα κένωσης από οτιδήποτε δημιουργικό και καλό. Είναι τόσο μεγάλη η ψυχική ένταση λόγω της άμεσης μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης, που απειλεί συνεχώς τον θεραπευτή και τον θεραπευόμενο στο επίκεντρο της ταυτότητάς τους. Ο Rosenfeld με την ειλικρίνειά του ομολογεί "αποφάσισα ότι όταν δεν μπορώ να κάνω επαφή με τον ψυχωτικό με την ερμηνεία, δεν είναι ότι η τεχνική είναι λάθος, αλλά ότι δεν κατάλαβα τι τρέχει μέσα στη μεταβιβαστική κατάσταση".
Σ’ αυτές τις καταστάσεις οι ερμηνείες συνήθως δεν είναι αποτελεσματικές. Οι θεραπευτές περισσότερο με τη στάση τους (ηρεμία-ουδετερότητα-αισιοδοξία-σταθερότητα-empathy) και το παράδειγμά τους, οριοθετούν τη σχέση αλλά και ενισχύουν τον θετικό-προστατευτικό ναρκισσισμό του ασθενή βοηθώντας τον παράλληλα να κρατήσει ζωντανούς δεσμούς με τους άλλους ανθρώπους. Ο ασθενής ίσως έτσι να αρχίσει να ενδοβάλλει υπερεγωτικές δομές που δεν έχει ζήσει στα πρώτα του χρόνια και να κάνει υγιέστερες και ωριμότερες ταυτίσεις με τους θεραπευτές του.
Παράλληλα σημαντικές αλλαγές μπορεί να συμβούν και με τα άλλα μέλη της οικογένειας του ψυχωτικού, που βρίσκονται σε συνεργασία με τη θεραπευτική ομάδα. Θυμάμαι έναν ασθενή στον ξενώνα της Άμφισσας, γύρω στα 40, που στα καθορισμένα μας ραντεβού αρχικά δεν ερχόταν μέσα στο γραφείο ή δε μου μιλούσε καθόλου, έχοντας ένα ειρωνικό μειδίαμα σα να μ’απαξίωνε. Μετά από ένα διάστημα, απαιτούσε με έντονο διεκδικητικό τρόπο να είναι πάντα ο πρώτος ασθενής που θα ερχόταν στα καθορισμένα ραντεβού σε σχέση με τους άλλους ασθενείς του ξενώνα. Όταν για κάποιους λόγους δεν μπορούσε να γίνει αυτό θύμωνε, έβριζε, απειλούσε. Αντίθετα στη διάρκεια των ραντεβού μου με τους άλλους ασθενείς συχνά διέκοπτε ή ενοχλούσε. Επίσης κατηγορούσε διαρκώς τους άλλους ασθενείς, τους θεραπευτές του και τους γιατρούς των ψυχιατρείων. Βλέπουμε την τεράστια ανάγκη του ασθενή για εξάρτηση και αποκλειστικότητα.
Μετά από 4 –5 χρόνια εντατικής δουλειάς όλης της θεραπευτικής ομάδας τόσο με τον ασθενή όσο και στις εποπτικές συναντήσεις, ο ασθενής άρχισε να έρχεται στη σειρά του τις ώρες των ραντεβού, είχε πολύ λιγότερο άγχος, έδειχνε να εμπιστεύεται τους θεραπευτές και προοδευτικά άρχισε να δείχνει περισσότερο ενδιαφέρον για την ατομική του φροντίδα αλλά και για τη φροντίδα άλλων πιο παλινδρομημένων ασθενών. Η αυτονόμησή του έγινε μεγαλύτερη, είχε κάποια απασχόληση και μετακόμισε σε προστατευμένο διαμέρισμα. Αργότερα συμμετείχε σε εκπαιδευτικό ταξίδι σε δομές αποασυλοποίησης σε ευρωπαϊκή χώρα.
Να σημειώσω ότι από 8 χρονών είχε οδηγηθεί σε ψυχιατρικό άσυλο για παιδιά και εν συνεχεία σε ψυχιατρείο ενηλίκων μέχρι την ένταξή του στον ξενώνα. Μια ενδιάμεση δομή (ξενώνας, ΚΨΥ, προστατευμένο διαμέρισμα, κτλ.) έξω από το ίδρυμα-άσυλο, είναι ίσως πιο ευάλωτη, πιο εύθραυστη. Πρέπει να οργανωθεί και να λειτουργήσει έτσι ώστε να εμπεριέχει και να συγκρατεί την ψυχική οδύνη και όλον τον κατακερματισμό που η σοβαρή ψυχοπαθολογία εμφανίζει στη μεταβίβαση. Να προωθεί ενοποιητικές διαδικασίες, να επιτρέπει τη συνύπαρξη θετικών και αρνητικών εμπειριών έτσι ώστε να μπορέσουν να μειωθούν οι αρχαϊκές λειτουργίες (άμυνες) και να αντικατασταθούν από ωριμότερες. Πρέπει να είναι μια ζωντανή δομή που υποδέχεται τις προβολές του ασθενή, τις εμπεριέχει, τις εξανθρωπίζει, τις μετασχηματίζει και τις αποδίδει πάλι πίσω. Η ενδιάμεση δομή, όπως και το αναλυτικό πλαίσιο, θα’ναι σαν ένας μεταβατικός-δυνητικός χώρος, ένας χώρος όπου οι σωματικές και ψυχικές αισθήσεις του ασθενή βρίσκουν ένα νόημα, διαμέσου της επένδυσης των θεραπευτών.
Και όπως χαρακτηριστικά λέει ο Green "σ’έναν τέτοιο χώρο δίνεται η δυνατότητα στο παραλήρημα να μεταμορφώνεται σε παιχνίδι και στο θάνατο σε απουσία". Δημιουργείται έτσι μια ψυχική πραγματικότητα στον ασθενή όπου δε θα επικρατούν οι πράξεις και η εκτόνωση αλλά η σκέψη και η επικοινωνία. Και γνωρίζουμε πόσο δύσκολο είναι να συμφιλιώσουμε τον ψυχωσικό ασθενή με τη σκέψη του, που τη βιώνει σαν έντονη καταδίωξη.
Στους θεραπευτές που εργάζονται σε ενδιάμεσες δομές στην κοινότητα με ψυχωτικούς και χρόνιους παλινδρομημένους ασθενείς, διακινούνται συχνά απρόβλεπτες συναισθηματικές καταστάσεις μέσω της ασυνείδητης ταύτισης μαζί με τους ασθενείς. Συνεπώς είναι απαραίτητη η ικανότητα στους θεραπευτές να συνειδητοποιούν τις προβολές των ασθενών, να αναγνωρίζουν και να μοιράζονται τα συναισθήματά τους με τους συνεργάτες τους.
Από την εμπειρία φαίνεται ότι συχνά στην περίθαλψη των ψυχωτικών στην κοινότητα, θεραπευτές με μικρότερη θεωρητική κατάρτιση, μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικοί οδηγούμενοι σωστά από μια ώριμη ενστικτώδη λειτουργία τους και εφόσον είναι πλαισιωμένοι από πιο έμπειρους συνεργάτες. Γι’αυτό είναι απαραίτητη σ’αυτούς τους χώρους η σταθερή κλινική εποπτική παρακολούθηση αλλά και η ανάγκη να υπάρχει ένα θεωρητικό μοντέλο αναφοράς που θεμελιώνει τη θεραπευτική λειτουργία, χωρίς όμως αυτό να είναι στείρο και άκαμπτο.
Έχει μεγάλη σημασία η επεξεργασία των έντονων "αντιμεταβιβαστικών" συναισθημάτων και η αναζήτηση των βαθύτερων αιτίων που οδηγούν κάποιες φορές στην επαγγελματική εξουθένωση (burn out). Οι θεραπευτές μπορεί να φθάσουν να αισθάνονται παντοδύναμοι, αβοήθητοι, ανάξιοι, απελπισμένοι, ότι οδηγούνται στην τρέλα, ή να μισούν και να κατηγορούν τους ασθενείς. Αυτά, αν δεν επεξεργαστούν στην εποπτεία, μοιραία θα οδηγήσουν στον εγκλωβισμό, την αδράνεια, την αδυναμία της θεραπευτικής ομάδας να σκεφτεί κλινικά για το έργο της και να παίρνει αυθεντική ικανοποίηση απ’αυτό.
Ο Searles σημειώνει "… οι ψυχωσικοί αμύνονται με όλες τους τις δυνάμεις ενάντια σε πρωτόγονα συναισθήματα ζηλοφθονίας, φόβου, οργής αλλά και μιας συμβιωτικής εξάρτησης. Το ίδιο κάνουν και οι θεραπευτές διότι αναδύονται και σ’αυτούς παρόμοια συναισθήματα που δεν έχουν επεξεργαστεί. Η αίσθηση της ταυτότητας που υφίσταται κλυδωνισμούς είναι το πιο ευαίσθητο και αξιόπιστο όργανο, το οποίο δίνει ακριβή στοιχεία για το τι διαδραματίζεται στη θεραπευτική κατάσταση και μάλιστα σε περιοχές που δεν αρθρώνονται λεκτικά από τον ασθενή…".
Η ψυχαναλυτική σκέψη προϋποθέτει μια δυναμική και όχι υπολειμματική-εκπτωτική προσέγγιση των ψυχώσεων. Ένα πλαίσιο φροντίδας στην κοινότητα που λειτουργεί θεραπευτικά, μπορεί να αποχωρίζεται τους ασθενείς, να μη συντηρεί την ψυχοπαθολογία τους και να μην αναπαράγεται για τον εαυτό του. Χρειάζεται πάντοτε ιδιαίτερη προσοχή ώστε να λειτουργούμε με βάση την κλινική πραγματικότητα και τις θεραπευτικές ανάγκες των ασθενών και όχι με γνώμονα τις όποιες ιδεολογικές αρχές ή τις δικές μας ανάγκες.
Επίσης η ύπαρξη ενός θεωρητικού μοντέλου δίνει νόημα σε αυτό που κάνει και είναι η θεραπευτική ομάδα. Είναι σημαντικό να μπορούν οι θεραπευτές να σκέφτονται για τους ασθενείς και τη σχέση τους μαζί τους, να φαντασιώνουν δημιουργικά, να παίρνουν ικανοποίηση, να εκπαιδεύονται, να είναι ζωντανοί και να το "μεταδίδουν" όλο αυτό στους ασθενείς.
Με το να επιβιώσει ο θεραπευτής παρά την όποια επιθετικότητα που εκφράζει ο θεραπευόμενος και να παραμείνει ζωντανός, αυτόνομος, ένα σταθερό μόνιμο αντικείμενο, ίσως του δώσει τη δυνατότητα να πει όπως έλεγε κάποιος ασθενής στην Reichmann: "Αφού δε με φοβήθηκες, δεν είμαι τόσο κακός και επικίνδυνος ΄ μπορώ σιγά –σιγά να γυρίσω στον πραγματικό κόσμο που εκπροσωπείς".
Θα τελειώσω με κάποια λόγια του D. Winnicott (1947). "Όσο πολύ κι αν αγαπάει ο θεραπευτής τους ασθενείς του είναι αναπόφευκτο κάποια στιγμή να τους μισήσει και να τους φοβηθεί, κι όσο καλύτερα το ξέρει αυτό τόσο, λιγότερο το μίσος και ο φόβος θα είναι τα κίνητρα που θα καθορίζουν τι κάνει στους ασθενείς του. … Ένας θεραπευτής πρέπει να επιδείξει όλη την υπομονή, αντοχή και σταθερότητα μιας μητέρας αφοσιωμένης στο βρέφος της. Πρέπει να αναγνωρίσει τις επιθυμίες του αρρώστου σαν ανάγκες και να είναι διαθέσιμος, ακριβής και αντικειμενικός. Και πρέπει να φαίνεται ότι θέλει να δώσει μόνο αυτό που πραγματικά δίνεται εξ’αιτίας των αναγκών του αρρώστου. Μόνο έτσι μπορεί να υπάρξει κάποια ελπίδα αποφυγής μιας θεραπείας που προσαρμόζεται μάλλον στις ανάγκες του θεραπευτή, παρά στις ανάγκες του αρρώστου".