Οι άρρωστοι μας έχουν δραματική ανάγκη από ποίηση

Hochmann

«Αποασυλοποίηση και η σχέση της

με την πρωτοβάθμια περίθαλψη»

Εκδόσεις Παπαζήση, 2003

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του ψυχικά άρρωστου στο περιβάλλον του είναι μια μέθοδος που απευθύνεται κυρίως στα οξέα ψυχωσικά επεισόδια, στα οποία μέχρι πρότινος η παραδοσιακή ψυχιατρική αντίληψη επέβαλε τον εγκλεισμό σε ψυχιατρείο.

Στηρίχτηκε στα μεταρρυθμιστικά ρεύματα της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής που αναπτύχθηκαν μετά το Β΄ Παγκόσμιο πόλεμο και που σκοπό τους είχαν την μετατόπιση της Ψυχιατρικής περίθαλψης από το ίδρυμα στην κοινότητα.

Η τεχνική της θεραπείας από ομάδα θεραπευτών στο σπίτι του αρρώστου έχει τις ρίζες της στις εμπειρίες της τριετίας 1964-1967, στο Αιγινήτειο Νοσοκομείο. Την εποχή εκείνη, με την εποπτεία του τότε επιμελητή της Πανεπιστημιακής κλινικής Παναγιώτη Σακελλαρόπουλου, έγιναν οι πρώτες προσπάθειες κινητοποίησης και κοινωνικοποίησης ψυχωσικών ασθενών.

Στα 40 χρόνια της εφαρμογής της στην Ελλάδα, κάτω από την καθοδήγηση του Καθηγητή Παναγιώτη Σακελλαρόπουλου, από την περίοδο της λειτουργίας θεραπευτικών ομάδων σε περιορισμένο αριθμό έως την υιοθέτηση της μεθόδου αρχικά από την Κινητή Ψυχιατρική Μονάδα του Νομού Φωκίδας (ενταγμένη στο Δημόσιο Φορέα) και στην συνέχεια του Νομού Έβρου (ενταγμένη στον Πανεπιστημιακό θεσμό) μάς δόθηκε η ευκαιρία:

• να προσαρτήσουμε στον κεντρικό θεωρητικό κορμό καινούργια στοιχεία.
• να παρατηρήσουμε στην μέθοδο πλουσιότερες αναγλυφές.
• να επινοήσουμε εκ νέου τροποποιήσεις.
• να αναδιατυπώσουμε σχεδιασμό και συμπεράσματα.
• η ψυχοκοινωνική επανοηματοδότηση της τρέλας.
• η αναφορά στην Κοινωνική Ψυχιατρική και διά της Κοινοτικής Ψυχιατρικής στην οργανωτική της μορφοποίηση.
• το διακύβευμα, πάντα παρόν και ίσως τώρα δραματικά επίκαιρο, της Ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης.
• η βαθιά πεποίθηση ότι χωρίς πρωτοβάθμια περίθαλψη απλώς είναι ανέφικτη.
• η θέση ότι ο μη αποκλεισμός του ψυχωσικού δεν είναι θέμα γεωγραφίας ή ρύθμισης του αρχιτεκτονικού χώρου αλλά η εμπράγματη υπαρξιακή σχεδόν γνώση του θεραπευτή ότι η κρίση μπορεί να γίνει το εκμαγείο^[1] - το πρόπλασμα στο θαυμαστό συμβάν της γιατρειάς.
• Η γνώση - εμπειρία ότι προκειμένου αυτό να γίνει γεγονός χρειάζεται ένα εξοπλισμό – εργαλείο:

Η Ψυχιατρική Περίθαλψη στο Σπίτι του Αρρώστου (αρκτικόλεξο ή το χαϊδευτικό της: ΨΠΣΑ) είναι πρωτίστως παρέμβαση στην κρίση αλλά όχι μόνο. Κατ’ ουσία είναι ένα θεραπευτικό μοντέλο μιας πολύπλευρης αντιμετώπισης του ευδοψυχικού γεγονότος της ψύχωσης αλλά και της διαπροσωπικής και κοινωνικής διάστασής του από μια θεραπευτική ομάδα, η οποία:

-συγκροτείται πριν από την κρίση και υπάρχει μετά από αυτήν.

-εντάσσεται σ’ ένα θεσμό ή σ’ ένα φορέα.

Προκειμένου δε να επιτελέσει το θεραπευτικό της έργο:

-εμπεριέχει τρεις επάλληλους κύκλους λειτουργίας.

-συνοψίζει τρεις διαφορετικών ποιοτήτων, άρα και ψυχικών μετασχηματικών, χρόνους εργασίας σε μια συνεχή σπειροειδή αλληλοτροφοδότηση:

Ι. Συγκρότηση ομάδας: η φυσιογνωμία της ΨΠΣΑ.

ΙΙ. Αρχιτεκτονική της παρέμβασης: η θεωρίας της ΨΠΣΑ.

ΙΙΙ. Το εκ των υστέρων του ψυχαναλυτικού πλαισίου: Η εποπτεία της ΨΠΣΑ.

Ι. Συγκρότηση ομάδας: η φυσιογνωμία της ΨΠΣΑ

Επιγραμματικά θα αναφέρουμε τα κεντρικά σημεία της συγκρότησης:

-τη θεωρία του ασυνείδητου ως μια δεξαμενή βαθύτερων κινήτρων, τη ψυχική σύγκρουση και τη σημασία του συμπτώματος.

-τη μεταβίβαση και αντιμεταβίβαση ως τα κεντρομόλα και φυγόκεντρα πεδία που ορίζουν τη σχέση θεραπευτή - θεραπευόμενου.

- τη συγκρότηση αυτής της σχέσης που μπορεί να περιέξει την οδύνη του πάσχοντα, να την μετασχηματίσει και να επιστρέψει το νόημα που διαφεύγει, ως όρο για την πληρέστερη απάντηση στην ψυχική διαταραχή του.

-τη θεωρία της ψυχωσικής οικογένειας. Η ψυχωσική οικογένεια ως φορέας ενός συγκεκριμένου τύπου ψυχοσυναλλαγών, ασυνείδητων φαντασιώσεων, μύθων και πολιτισμού (διαγενεακά άλυτα πένθη, διπλοί δεσμοί σχιζοφρενειογόνοι, χρηστική σχέση αντικειμένου).

Και τέλος

• Η βεβαιότητα για το ότι δεν υπάρχουν μέθοδοι-πανάκεια, ούτε μαγικοί τρόποι προσπέλασης του «άβατου» της ψύχωσης, παρά μόνο περισσότερα αξιόπιστα μοντέλα με τις ενδείξεις και αντενδείξεις τους.
• Μια αντίληψη που επιτρέπει τόσο στην Κοινωνική Ψυχιατρική να μην περιπέσει σε μια γραφειοκρατική αντίληψη ψυχιατρικής διεκπεραίωσης, όσο και στην Ψυχανάλυση να μπορεί να απευθύνεται, ίσως, κυρίως σ’ όσους την έχουν ανάγκη.
• Μια πρόταση που αφενός, εξασφαλίζει βάθος στην επίπεδη χαρτογράφηση της Κοινωνικής Ψυχιατρικής (σώζοντας την αξιοπιστία της) και αφετέρου, εύρος στην κοινωνική απεύθυνση της ψυχαναλυτικής κλινικής (σώζοντας την υπόληψή της).

Συνοψίζοντας:

Η ΨΠΣΑ είναι μια ομάδα από ειδικούς στο χώρο της ψυχικής υγείας φέροντες  ψυχαναλυτική εκπαίδευση που έρχεται να συνομιλήσει με τον παθολογικό αστερισμό της ψυχωσικής οικογένειας. Η δικιά της ομογενοποιημένη ταυτότητα και λειτουργική δόμηση κρίνεται τόσο αναγκαία όσο και προαπαιτούμενη.

Διασφαλίζεται με την σύνταξη αφενός ενός πρωτοκόλλου που αφορά σε ζητήματα επιστημοσύνης, θεωρίας, αρχών και ήθους και αφετέρου ενός δικού της εσωτερικού κανονισμού που περιέχει τον τύπο οργάνωσης της διεπιστημονικής (και απολύτως ισότιμης στις μεταξύ των μελών, σχέσεις) ομάδας.

ΙΙ. Αρχιτεκτονική της παρέμβασης: η θεωρία της ΨΠΣΑ

Στο δεύτερο αυτό κύκλο λειτουργίας, αναφερόμαστε στον τύπο της παρέμβασης με πρόσημο «κατ’ οίκον» δηλαδή στην τροποποιημένη τεχνική μιας «με ψυχαναλυτική έμπνευση και ειδικό πλαίσιο» ψυχοθεραπευτικής πράξης. Αλλιώς ο δόκιμος όρος του Καθηγητή Παναγιώτη Σακελλαρόπουλου «η τεχνική μιας παρέμβασης με ψυχαναλυτικό πρίσμα στο χώρο του αρρώστου».

Ο όρος αυτός περικλείει:

Όμως, το να προσδιοριστεί ο τύπος της παρέμβασης στην ΨΠΣΑ είναι ένα εγχείρημα πολλαπλά δύσκολο. Τα ζητήματα που εγείρονται αφορούν στην πολυσημία της θεραπευτικής πράξης και στον συνεχή ιριδισμό της, υπό διερεύνηση, τεχνικής.

Ακροθιγώς θα αναφερθούμε στα χαρακτηριστικά της ΨΠΣΑ, που υπευθυνοποιούνται για τη δυσκολία αυτού του εγχειρήματος:

ü  Η περιπέτεια του μη αιτήματος της ψύχωσης (συνήθως) ή αυτό που εννοούν όσοι το λένε έτσι (δεν θα επεκταθώ).

ü  Η τεθλασμένη αφηγηματική γραμμή της ψυχωσικής ιδιολέκτου.

ü  Η ΨΠΣΑ δεν αξιώνεται ενός ψυχαναλυτικού πλαισίου γιατί εναρσεται μ’ ένα σεισμό (την κρίση) και αντιμετωπίζει ένα συγκρότημα υπό κατάρρευση. Το έδαφος κινούμενη άμμος, το όριο ανύπαρκτο.

ü  Η ΨΠΣΑ δεν απολαμβάνει της αναπνοής που εξασφαλίζουν τα σημεία στίξης στο χρόνο. Η ανάγκη του ψυχωσικού και της οικογένειας, τουλάχιστον για τα πρώτα 24ωρα της διέγερσης, είναι μαζική. Η ομάδα εμβαπτίζεται στον ψυχωσικό χρόνο (χρόνος αιώνιος και το αποτέλεσμα ακαριαίο, απρόβλεπτο και ανατρεπτικό).

ü  Συχνά καλείται να ανταποκριθεί σε νοσηλευτικές αρμοδιότητες (μιλάμε πάντα για το σπίτι του ψυχωσικού) και σχεδόν πάντα καλείται να επωμισθεί και ρόλους «εκπαιδευτή», διαμεσολαβώντας έτσι, καταλυτικά μια σχέση που ήδη έχει διαρρηχθεί: του ψυχωσικού με την πραγματικότητα.

ü  Η καταβροχθιστική στοματικότητα, ο κατακερματισμός, οι σχάσεις, οι αρχαϊκές προβολές, οι ραγδαίες προβλητικές ταυτίσεις, οι συνεχείς εκδραματίσεις, η βαθιά καταστροφικότητα, οι επιθέσεις στη σκέψη, το ένστικτο θανάτου που σ’ αυτή τη φάση κυριαρχεί, στοιχειοθετούν ένα τοπίο με ιδιαίτερα «ανθυγιεινούς» όρους εργασίας. Και μέσα σ’ αυτό το χάος η έγερση του παράφορου της ζωής, οι εξεγερσιακοί παράμετροι της τρέλας. Πυκνά η διαδραμάτιση αναδύεται ως η μόνη πιθανότητα «επικοινωνίας».

ü  Και τέλος η παρέμβαση κατ’ οίκον και οι εγκλίσεις της. Η ΨΠΣΑ δεν έχει την καλώς ευνοούμενη πολυτέλεια του πλάγιου λόγου, της υποτακτικής· δεν εκφέρει ερμηνεία. Αντιλαμβάνεται όμως με γνώμονα την ερμηνεία (είναι το ψυχαναλυτικό πρίσμα για το οποίο ήδη μιλήσαμε), υποχρεούμενη από τις περιστάσεις να εκφέρει λόγο καθημερινότητας στην πιο πρωταρχική του έγκλιση, την έγκλιση του ανθρώπινου φωνήματος, την προστακτική. Για προφανείς λόγους, η οριστική ως τύπος εκφοράς της σημασίας του ρήματος, εξ’ αντικειμένου, αδυνατεί να αναποκριθεί.

Συνοψίζουμε:

Η ΨΠΣΑ έχοντας την ανάγκη ενός στέρεου αλλά και πολλαπλά ευέλικτου συστήματος θεωρίας και τεχνικών, εμφορείται από τα κυρίαρχα χαρακτηριστικά της ψυχαναλυτικής κλινικής των ψυχώσεων.

Ενδεικτικά να αναφέρουμε εκπροσώπους της:

• γαλλικήσχολή: Lacan, Racamier, Pach, Diatkine, Lebovici, Aulagnier, Hochmann
• αγγλικήσχολή: Klein, Winnicot, Bion, Mahler
• οιμετεκλαϊνικοί: Kernberg, Searles, Rosenfeld, Grinberg, Grotstein, Money-Kyrle, Meltez.

Ως τροποποίησή της είναι ανοικτή σε συναντήσεις και μ’ άλλες θεωρητικές προσεγγίσεις-τεχνικές προκειμένου να υπηρετηθούν το δυνατόν πιο σφαιρικά όλες οι πολυσημικές απαιτήσεις του ψυχωσικού βιώματος μιας ολόκληρης οικογενειακής δομής, πολλές φορές και μια γραμμής γενεολογίας.

Δάνεια από τη συστημική θεωρία, ίχνη από το συμπεριφορικό μοντέλο, προσθήκες από τον αυτόνομο κλάδο της ψυχιατρικής φροντίδας και κοινωνικής αποκατάστασης (δεκαετία του ΄70 στην Ευρώπη), στοιχεία ψυχοδυναμικής κατεύθυνσης ομαδικών ψυχοθεραπειών και ειδικά οικογένειας, συντήκονται στο μεγάλο χωνευτήρι της ψυχαναλυτικής σκέψης προκειμένου να παραχθεί ένα αμάλγαμα όσο γίνεται πιο επαρκές για τις υψηλές θερμοκρασίες του «κατ’ οίκον».

Η πολυπρόσωπη σκηνή που «παίζεται» η θεραπευτική πράξη στο σπίτι του αρρώστου αυξάνει το βάθος του πεδίου, ορίζεται ως χώρος τρισδιάστατος και απαιτεί αρχιτεκτονικές στην παρέμβασή μας.

ΙΙΙ. Το εκ των υστέρων του ψυχαναλυτικού πλαισίου: η εποπτεία της ΨΠΣΑ

Το ψυχωσικό βίωμα ανήκουστο αφού είναι άλεκτο, θέτει από μόνο του τα μη όριά του, ως αχανής χώρος που αδυνατεί να πλαισιωθεί, διακυβεύοντας έτσι την υπ’ αριθμό ένα κεντρική συνιστώσα κάθε ψυχαναλυτικής πράξης που είναι το πλαίσιο.

Η ψύχωση συνυφαίνεται με το παράδοξο και η θεραπευτική απάντηση δεν μπορεί να μην το περιέξει.

- Στην εποπτεία της ΨΠΣΑ παράγεται το ψυχαναλυτικό πλαίσιο: η εγγυητική εκείνη συνθήκη προκειμένου να μπορεί να εγκατασταθεί μια εργασία διερεύνησης των ορίων εσωτερικότητας-εξωτερικότητας. Ο θεραπευτής -μέλος της ΨΠΣΑ- εποπτευόμενος, εξοπλισμένος ως βίωμα και ως γνώση, στην συνέχεια θα το φέρει στο αχανές ψυχωσικό διάστημα του «κατ’ οίκον» ως όριο. Με την σειρά του αυτό (το ψυχαναλυτικό πλαίσιο της εποπτείας)  θα λειτουργήσει ως αρχή, επιτρέποντας έτσι τη δόμηση. Μια σύντομη αναφορά στη γλωσσολογία, θα αποτελούσε ένα καλό παράδειγμα, για την πληρέστερη κατανόηση αυτού του σημείου. Η γλώσσα είναι ένα πεδίο, ανοικτό διάστημα γλωσσικών δομών που δεν υπακούουν σ’ ένα κανόνα αλλά έχουν αρχές. Δεν είναι κανονικότητα αλλά έχουν δομή.

- Στην εποπτεία της ΨΠΣΑ διατυπώνεται η ερμηνεία: η λύδια λίθος του ψυχικού μετασχηματισμού. Δι’ αυτής, η ομάδα και ο εις, καθείς εξ’ όλων έχει τη δυνατότητα να παρατηρήσει τα κατακερματισμένα μέρη που έχει ενσωματώσει ο άρρωστος και τα έχει τοποθετήσει εντός του και εντός της ομάδας, διασπώντας την   στα συστατικά της.

Να συλλογιστεί τις μαζικές και πρώιμες μεταβολές που φέρει, τον παντοδύναμο έλεγχο αρρώστου και οικογένειας.                           

Να συνδεθεί με τις εξαιρετικά ασύμμετρες αφηγήσεις του ίδιου κλινικού υλικού από τα διαφορετικά μέλη της ομάδας και να τις συνδέσει.

Να αφουγκραστεί το μέσα του άδειασμα και τον έξω του κόπο.

Να αισθανθεί ατόφιο το θυμό του, την συγκίνηση και το φόβο του.

Είναι σ’ αυτό το χρόνο, μέσα και μετά από αυτή την εμπειρία μοιράσματος και νοηματοδότησης που η ομάδα συγκροτείται ως ένα νέο υποκείμενο (για να συνδεθούμε πάλι με τους τρεις επάλληλους κύκλους της έναρξης). Περνά επιτέλους από το αχανές διάστημα της ψύχωσης (και ότι αυτό ενεργοποίησε από τα δικά του ψυχωσικά μέρη) στο πεδίο βαρύτητας, στο χώρο της ευθύνης.

Εκεί δικαιούται να εκπροσωπεί και να προστατεύεται από ένα νόμο τριτεγγυητή, δυνάμενο να θέτει σημείο στίξης στο ασφυκτικό συγκύτιο του «κατ’ οίκον». Σε έναν πραγματικό χώρο που το περιέχειν, ως η θεραπευτική λειτουργία της ΨΠΣΑ, περιέχει στην ενδεικνυόμενη αναλογία και την οριοθέτηση.

Συνοψίζοντας:

Στην εποπτεία της ΨΠΣΑ αίρεται η ομηρία της ομάδας από την ψύχωση, στην οποία αυτοβούλως ετέθη, δια του αποχωρισμού: όρος αναγκαίος προκειμένου να απαρτιώνει και να ψυχικοποιεί τόσο την εμπειρία , όσο και τη σχέση της με τη θεωρία.

Επίμετρο

Χρειάστηκε πολύ δρόμος για να τα μάθουμε αυτά.

Χρειάστηκε πολύς δρόμος για να αντέξουμε ό,τι δεν γνωρίζουμε και ό,τι χάθηκε, μέχρι να το δεχθούμε.